O Ś W I A D C Z E N I E 

Imię i nazwisko (rodzic/opiekun)………………………………………………….…..….……………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….………………
Tel. …………………………………………………………………………………….………………….
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka)…………………..……………….
…………………………………………….w półkolonii   letniej - Krosno ul. Wojska Polskiego 41
…………………………………………….w terminie  01.08 – 12.08.2016r.
Równocześnie oświadczam, że po zakończonych zajęciach dziecko może opuścić półkolonię pod opieką ( wpisać osobę ) 

…………………………………………………………………………………………………………….

						  		…………………………………………
Podpis rodzica / opiekuna 

O Ś W I A D C Z E N I E 

Imię i nazwisko (rodzic/opiekun)………………………………………………….…..….……………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………….………………
Tel. …………………………………………………………………………………….………………….
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka (imię i nazwisko dziecka)…………………..……………….
…………………………………………….w półkolonii   letniej - Krosno ul. Wojska Polskiego 41
…………………………………………….w terminie  01.08 – 12.08.2016r.
Równocześnie oświadczam, że po zakończonych zajęciach dziecko może opuścić półkolonię pod opieką ( wpisać osobę ) 

…………………………………………………………………………………………………………….

						  		…………………………………………
Podpis rodzica / opiekuna